ปัญหาการชำระเงินของแพทย์
ระบบของเราในการจ่ายเงินให้ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์พังทลาย และผู้ป่วยต้องรับผิดชอบ การดูแลสุขภาพของอเมริกาเป็นปมที่พันกันอย่างมโหฬารที่สร้างขึ้นมาเป็นเวลาหลายทศวรรษ และสายใยหนึ่งที่ต้องแก้ให้หายก่อนที่คุณภาพและความสามารถในการจ่ายจะดีขึ้นคือวิธีที่อเมริกาจ่ายให้กับแพทย์ ปัญหาอยู่ที่ใบหน้าและกระเป๋าเงินของเรา พิจารณาสิ่งต่อไปนี้ • จาก 2001 ถึง 2007 การล้มละลายส่วนบุคคลจากการเจ็บป่วยและการแพทย์ ตั๋วเงินเพิ่มขึ้นร้อยละ 44 เป็นประมาณ 2/3 ของการล้มละลายทั้งหมดดังกล่าว • 1.7 ล้านคน (2005) ชาวอเมริกันอาศัยอยู่ในครัวเรือนที่จะประกาศล้มละลายเนื่องจากไม่สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้ • ชาวอเมริกันหลายล้านคน 19-64 ที่มีความคุ้มครองแบบประกันรายปี จะต้องเผชิญกับค่ารักษาพยาบาลที่ไม่สามารถชำระได้ ที่มา: American Journal of Medicine, Investmentmatome Health เห็นได้ชัดว่าการประกันสุขภาพไม่ใช่สิ่งที่เคยเป็นมา ผู้ป่วยกำลังหาทางแก้ไขเมื่อต้องเผชิญกับค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่ไม่คาดคิด และแพทย์กำลังพยายามดิ้นรนเพื่อให้รอดพ้นจากการชดเชยที่เป็นปัญหา นี่คือเงื่อนที่แย่ที่สุดที่เราต้องแก้ให้หายเมื่อต้องจ่ายเงินให้หมอ: 1. วิธีที่บริษัทประกันภัยและ Medicare จ่ายเงินให้แพทย์ให้แรงจูงใจสำหรับการดูแลที่ไม่สมดุลและมีราคาแพง แพทย์บางคนรายงานว่าพวกเขารู้สึกกดดันจากบริษัทประกันที่จะต้องปฏิบัติตามวิธีใดวิธีหนึ่ง เนื่องจากระบบการชำระเงินในปัจจุบันให้คุณค่ากับบริการบางอย่างและประเมินค่าอื่นๆ ต่ำเกินไป ตัวอย่างเช่น หากผู้สูบบุหรี่เป็นประจำเข้ามาในสำนักงานของแพทย์ แพทย์ไม่จำเป็นต้องได้รับค่าตอบแทนในการทำให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่ แพทย์สามารถเรียกเก็บค่าธรรมเนียมเล็กน้อยสำหรับการสอบถามเกี่ยวกับพฤติกรรมการสูบบุหรี่และให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการเลิกบุหรี่ แต่เงินจริงมาจากขั้นตอนที่เรียกเก็บเงินได้จำนวนเท่าใด ได้รับขั้นตอนเหล่านี้บางส่วนมีความสำคัญสำหรับการปรับปรุงสุขภาพของผู้ป่วย แต่พวกเขาไม่สามารถเติมเต็มเวลาที่ใช้ในการปรึกษาผู้ป่วยซึ่งการประกันไม่ครอบคลุมเกือบเป็นอย่างดี โดยทั่วไป การทดสอบและขั้นตอนจะได้รับการชดเชยอย่างสูง และเวลาที่ใช้กับผู้ป่วยไม่ได้รับ การจ่ายเงินตามปริมาณของบริการที่ได้รับนั้นต้องให้ความสำคัญกับสิ่งที่ควรจะเป็น นั่นคือ ความเป็นอยู่ที่ดีโดยรวมของผู้ป่วย นอกจากนี้ยังส่งผลให้เกิดขั้นตอนที่ไม่จำเป็นและเสียเงิน “วลีหนึ่งที่ฉันได้ยินคนพูดว่า ฉันคิดว่าสรุปวิธีการชำระค่าบริการในปัจจุบันได้ค่อนข้างดี นั่นคือ สามารถทำให้แพทย์รู้สึกเหมือนพวกเขากำลังฝึกยาอย่างมืออาชีพ Andrea Ducas, MPH, เจ้าหน้าที่โครงการกับมูลนิธิ Robert Wood Johnson ซึ่งเป็นองค์กรการกุศลด้านสุขภาพและการเปลี่ยนแปลงทางสังคมกล่าว ดร. Andy Peiffer ผู้อำนวยการด้านการแพทย์ของ Men's Health Center ในซอลต์เลกซิตี ย้ายไปใช้ระบบการชำระเงินด้วยเงินสดใน 2005 และไม่ได้ ไม่รับประกันภัยสำหรับบริการของเขา เขาบอกว่าสิ่งนี้ทำให้เขาสามารถเริ่มฝึกแพทย์ได้ตามต้องการ บางทีสิ่งสำคัญที่สุดคือเขากล่าวว่ามันช่วยให้เขาใช้เวลากับผู้ป่วยมากขึ้น “ในยาป้องกัน สิ่งที่สำคัญที่สุดที่แพทย์สามารถให้ได้คือเวลา” เขากล่าว Peiffer กล่าวว่าผู้คนยังคงต้องการประกันและผู้ป่วยส่วนใหญ่ของเขาก็มีรูปแบบบางอย่าง ผู้ป่วยจ่ายเงินให้เขาทันทีเพียงเพราะมันคุ้มค่ากับเวลาของเขา เขากล่าว ความพึงพอใจของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นตั้งแต่เขาหยุดรับประกันภัย เขารายงาน ปัญหาจะซับซ้อนมากขึ้นเมื่อใส่ Medicare ลงในรูปภาพ Medicare ไม่ให้เงินค่ารักษาพยาบาลแก่แพทย์มากเท่ากับบริษัทประกันส่วนใหญ่ ซึ่งหมายความว่าหากแพทย์จะไปหาผู้ป่วย Medicare เขาจะต้องเห็นผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นเพื่อให้คุ้มค่าทางการเงิน ผลลัพธ์ที่ได้คือประชากรสูงอายุของเราซึ่งจำเป็นต้องได้รับการดูแลทางการแพทย์มากที่สุด มักจะไปพบแพทย์ที่ด่วนที่สุดและต้องได้รับคำปรึกษาจากผู้เชี่ยวชาญน้อยที่สุด 2. วิธีที่เราจ่ายให้กับแพทย์นั้นต้องการแรงงานในการบริหารจำนวนที่ไร้สาระ ซึ่งทำให้ต้นทุนเพิ่มขึ้น การปฏิบัติทางการแพทย์ต้องมีเจ้าหน้าที่ในสำนักงานเพื่อต่อสู้กับการชดใช้ค่าเสียหายกับบริษัทประกันภัย แพทย์ดำเนินการตามขั้นตอนและเรียกเก็บเงินจากบริษัทประกันของผู้ป่วย แต่แล้วบริษัทประกันภัยมักจะปฏิเสธการเรียกร้องดังกล่าว โดยอ้างว่าเอกสารมีข้อบกพร่องหรือปัญหาอื่นๆ สำนักงานแพทย์แก้ไขและส่งการเรียกร้องอีกครั้ง และการต่อสู้ยังคงดำเนินต่อไป “สำนักงานใช้เวลาในการเรียกร้องมากเกินไป” Peiffer กล่าว “คนเป็นนิกเกิลและหรี่ลงและได้รับนิกเกิลและจางลง” Peiffer กล่าวว่าการประกันการบูทช่วยให้เขาสามารถกำจัดต้นทุนค่าโสหุ้ยได้ การวิจัยชี้ให้เห็นว่าอัตราส่วนของเจ้าหน้าที่บริหาร (เอกสาร) กับการส่งมอบการดูแล (แพทย์และพยาบาลจริง) เพิ่มขึ้นอย่างมากในช่วงที่ผ่านมา 20 ปีเสียเงินหลายพันล้านดอลลาร์ • การบริหาร (เทียบกับผู้ที่ปฏิบัติยาจริง) บริโภค 31 เปอร์เซ็นต์ของการใช้จ่ายด้านสุขภาพ ในสหรัฐอเมริกา. • การลดลงครึ่งหนึ่งสามารถช่วยประหยัดเงินได้ 400 พันล้านต่อปี ที่มา: Healthcarecostmonitor.thehastingscenter.org ผู้เสนอระบบจ่ายครั้งเดียว (ผู้จ่ายเงินเป็นรัฐบาล สหพันธรัฐ หรือรัฐ) เช่นเดียวกับแคนาดา ใช้ข้อโต้แย้งเรื่องต้นทุนระบบราชการเป็นหนึ่งในอาวุธหลักของพวกเขา มีร่างเดียวที่จะยื่นคำร้องต่อ บริษัทประกันภัยต่างๆ ที่มีกรมธรรม์ต่างกัน จะช่วยลดต้นทุนได้อย่างมาก ในขณะที่ข้อโต้แย้งมากมายเกี่ยวกับคุณภาพของการดูแลสุขภาพของแคนาดา เพื่อนบ้านของเราทางตอนเหนือใช้จ่ายเกี่ยวกับ 10 เปอร์เซ็นต์ของการใช้จ่ายด้านสุขภาพในการบริหาร หรือประมาณครึ่งหนึ่งของที่สหรัฐฯ ใช้ไป David Himmelstein, MD, รองศาสตราจารย์ด้านการแพทย์ที่ CUNY และนักวิจัยด้านการจัดการขยะกล่าวว่าโรงพยาบาลสามารถประหยัดเงินได้ประมาณ $120 พันล้านต่อปีหากสหรัฐอเมริกาเปลี่ยนมาใช้ระบบอย่างที่แคนาดามี แพทย์จะประหยัดเงินได้ 48 พันล้านเหรียญ “การประกันสุขภาพแห่งชาติแบบจ่ายคนเดียวจะทำให้ความคุ้มครองที่ครอบคลุมและครอบคลุมในราคาประหยัดโดยการโอนเงินหลายแสนล้านดอลลาร์จากระบบราชการไปสู่การดูแลผู้ป่วย” เขากล่าวกับ The Hastings Center ในแคนาดา พลเมืองจ่ายค่ารักษาพยาบาลผ่านภาษีเงินได้เป็นส่วนใหญ่ และไม่ต้องจ่ายอะไรเลย ณ จุดให้บริการ ก่อนที่เราจะคลั่งไคล้การดูแลสุขภาพของแคนาดา โปรดทราบว่าการสำรวจบางฉบับแสดงให้เห็นว่าชาวแคนาดาจำนวนมากไม่พอใจ A 2011 โพลของ Gallup พบว่า 13 เปอร์เซ็นต์ของชาวแคนาดาไม่พอใจอย่างมากกับความพร้อมของการดูแลสุขภาพที่ราคาไม่แพง (ในสหรัฐอเมริกานั้นอยู่ที่ 44 เปอร์เซ็นต์) นอกจากนี้ 48 เปอร์เซ็นต์ไม่พอใจกับคุณภาพการรักษาพยาบาลในแคนาดา โพล แสดงให้เห็นว่า (44 เปอร์เซ็นต์ไม่พอใจในสหรัฐอเมริกา) 3. ไม่มีมาตรฐานของราคาสำหรับขั้นตอน สมมติว่าคุณต้องการ MRI ขั้นตอนนั้นอาจมีราคาไม่กี่ร้อยดอลลาร์หรือสองสามพัน ขึ้นอยู่กับว่าคุณดำเนินการที่ไหน แม้ว่าจะเป็นการทดสอบที่เหมือนกันทั้งสองแห่งก็ตาม ตัวอย่างเช่น Medicare จะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์น้อยกว่ามากหากดำเนินการในสำนักงานแพทย์อิสระกับสถานพยาบาล ส่วนที่น่าโมโหที่สุดคือเมื่อแพทย์ละทิ้งการปฏิบัติส่วนตัวและเข้าร่วมองค์กรทางการแพทย์ขนาดใหญ่ แพทย์เหล่านี้มักจะอยู่ในอาคารของตนเอง แต่ทำงานภายใต้เงินเดือนขององค์กรที่ใหญ่กว่า เทียบกับผู้ป่วยที่เรียกเก็บเงินเอง ผลลัพธ์คือราคาสำหรับขั้นตอนจะกระโดดจาก $300 เป็น $2000 แม้ว่าจะเป็นขั้นตอนเดียวกันในสำนักงานเดียวกันที่ทำโดยแพทย์คนเดียวกัน องค์กรบางแห่งช่วยกำหนดมูลค่าสำหรับบริการทางการแพทย์: The Relative Value Scale Update Committee (RUC) และ The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) เมื่อเร็ว ๆ นี้คณะกรรมการปฏิรูปการชำระเงินของแพทย์แห่งชาติได้เรียกร้องให้หน่วยงานเหล่านี้มีความถูกต้องและรับผิดชอบมากขึ้นในการค้นหาคุณค่าที่แท้จริงของบริการทางการแพทย์ เนื่องจากส่วนหนึ่งจากความผันแปรของราคา ผู้บริโภคไม่ค่อยตระหนักถึงต้นทุนที่แท้จริงของขั้นตอนที่พวกเขาได้รับ ค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยเห็นมักจะเป็นเพียงยอดเงินคงเหลือของบิล ฉนวนของการประกันและความคุ้มครอง Medicare มักทำให้ผู้คนแสวงหาบริการทางการแพทย์ทางเลือกโดยไม่ทราบถึงภาระที่จะเกิดขึ้นกับตัวเองและผู้ให้บริการทางการแพทย์ การวิจัยชี้ให้เห็นว่าเมื่อผู้ป่วยได้รับข้อมูลทั้งหมดเกี่ยวกับค่าใช้จ่าย ผลประโยชน์ ความเสี่ยง และข้อแลกเปลี่ยนของกระบวนการเลือก พวกเขาเลือกการรักษาน้อยกว่าหนึ่งในสามเมื่อเทียบกับการไม่ได้รับข้อมูลทั้งหมดอย่างโปร่งใส ตามข้อมูลของ pbs.org เห็นได้ชัดว่าการลดลง 19 ร้อยละของบริการแสดงถึงน้ำหนักมหาศาลที่เอาออกจากอเมริกา . สิ่งที่ต้องเกิดขึ้น การเปลี่ยนแปลงต้องเกิดขึ้นกับผู้ประกันตน ผู้ให้บริการ และผู้ป่วย • ผู้ประกันตนต้องเริ่มให้สิ่งจูงใจสำหรับยาป้องกัน และต้องหยุดให้รางวัลแก่แพทย์สำหรับการทำหัตถการจำนวนมาก การชำระเงินคงที่สำหรับการรักษาพยาบาลและการชำระเงินคืนตามผลลัพธ์จำเป็นต้องเปลี่ยนรูปแบบค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ • ผู้ให้บริการจำเป็นต้องได้รับการประสานงานที่ดีขึ้น เมื่อผู้ป่วยต้องการคำปรึกษาและบริการจากผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์หลายคน การดูแลและการเรียกเก็บเงินสำหรับการดูแลนั้นมักจะไม่ปะติดปะต่อกัน ซึ่งทำให้เสียเงินและคุณภาพการดูแลลดลง โมเดลใหม่ทำให้ผู้ป่วยอยู่ภายใต้ทีมแพทย์ และการเรียกเก็บเงินจะเกิดขึ้นเป็นก้อน ลดต้นทุนค่าโสหุ้ยและงานเอกสาร ซึ่งต้องอาศัยความร่วมมือกับบริษัทประกันภัย ผู้ให้บริการและหน่วยงานกำหนดมูลค่ายังต้องกำหนดมาตรฐานต้นทุนสำหรับการรักษาเฉพาะในการตั้งค่าต่างๆ • ผู้ป่วยต้องเริ่มถามเกี่ยวกับแผนสุขภาพต่างๆ และเลือกวิธีจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ดีกว่า จริงๆ แล้วมีองค์กรทางการแพทย์และแพทย์จำนวนมากที่ใช้รูปแบบการชำระเงินแบบใหม่ และบริษัทประกันภัยก็เสนอสัญญาเพิ่มเติมตามการชำระเงินคงที่ ตรวจสอบเรื่องราวความสำเร็จเหล่านี้ การชำระเงินแบบรวมกลุ่มหรือการชำระเงินตามตอนเป็นวิธีการชำระเงินคืนแก่ผู้ป่วยที่ต้องการบริการหลายอย่างสำหรับเงื่อนไขทางการแพทย์ที่เฉพาะเจาะจง ตัวอย่างเช่น การผ่าตัดสะโพก รวมถึงการนัดหมายก่อนและหลังการผ่าตัด ควบคู่ไปกับการผ่าตัด แผนการชำระเงินแบบรวมจะครอบคลุมทุกอย่างที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดรวมถึงภาวะแทรกซ้อน ประสิทธิภาพในการครอบคลุมค่าใช้จ่ายของบริการที่หลากหลายภายใต้การชำระเงินครั้งเดียวช่วยประหยัดเงินและลดงานเอกสาร ระบบสุขภาพแบบติสม์ในเท็กซัสได้รวบรวมตัวเลือกสำหรับขั้นตอนเกี่ยวกับหัวใจและกระดูกหลายสิบแบบ และประหยัดเงินได้ 4.3 ล้านดอลลาร์ในสองปี การชำระเงินตามประชากร ระบบนี้พยายามจัดผลประโยชน์ของผู้ป่วยด้วยสิ่งจูงใจสำหรับแพทย์ ด้วยการชำระเงินประเภทนี้ ซึ่งเรียกอีกอย่างว่า “การชำระเงินทั่วโลก” ผู้ให้บริการต้องรับผิดชอบต่อคนจำนวนหนึ่ง สำหรับจำนวนเงินที่กำหนดจากบริษัทประกันภัย แพทย์จะได้รับเงินมากขึ้นเมื่อการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ถือว่ามีประสิทธิภาพทำให้เป็นระบบที่เน้นคุณค่า ในกรณีดังกล่าว Blue Shield ตกลงที่จะจ่ายเงินให้กับระบบการรักษาพยาบาลเป็นจำนวนเงินที่กำหนดไว้สำหรับการดูแลมากกว่า 20,000 บุคคลในระบบการเกษียณอายุของพนักงานของรัฐ California (CalPERS) ประหยัดเงินได้ประมาณ $19 ล้านดอลลาร์ใน 3 ปี ซึ่งทำให้ไม่สามารถขึ้นอัตราดอกเบี้ยได้ ผู้ป่วย. ระบบนี้มีประสิทธิภาพเพราะแทนที่จะจ่ายแพทย์ตามขั้นตอน พวกเขาได้รับเงินตามจำนวนที่กำหนดไว้ ซึ่งไม่มีแรงจูงใจให้แพทย์ทำหัตถการเพิ่มเติม ในกรณีข้างต้น เนื่องจากแผนใหม่เริ่มดำเนินการ จำนวนการผ่าตัดจึงลดลง 13 เปอร์เซ็นต์และจำนวนวันผู้ป่วยในลดลง 10 เปอร์เซ็นต์ สถานพยาบาลที่มีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ภายใต้ระบบนี้ บริษัทประกันภัยจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้นเพื่อให้การรักษาพยาบาลแบบทีมเป็นพื้นฐานสำหรับผู้ป่วย และจ่ายเป็นรายเดือนต่อผู้ป่วยหนึ่งราย ระบบนี้ส่งเสริมการดูแลอย่างต่อเนื่องและการสื่อสารที่ชัดเจนระหว่างผู้ให้บริการซึ่งเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันและควบคุมอาการทำให้ผู้ป่วยออกจากห้องฉุกเฉินและโรงพยาบาล โดยทั่วไป แพทย์คนหนึ่งจะเป็นผู้นำทีม ประสานงานการดูแลผู้ป่วยในด้านการแพทย์เฉพาะทาง เพื่อให้แพทย์แต่ละคนสามารถเน้นย้ำสาขาของตนเองได้ ฐานทัพอากาศ Hill ในยูทาห์ใช้แบบจำลองนี้ และเห็นการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและอาการเบาหวานที่ดีขึ้น นอกจากนี้ ค่าใช้จ่ายของพวกเขาลดลง และความพึงพอใจของผู้ป่วยอยู่ที่ 64 เปอร์เซ็นต์ ระบบใหม่ที่มีอยู่: • 7, การปฏิบัติทางการแพทย์ที่ได้รับการรับรองสถานพยาบาลที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง • 2001 องค์กรดูแลรับผิดชอบ (ACO) ให้บริการ 18 ล้านคน ACO เป็นองค์กรที่เชื่อมโยงการชำระเงินคืนกับตัวชี้วัดคุณภาพ • 300 โรงพยาบาล ระบบสุขภาพ หรือผู้ให้บริการที่ใช้ Medicare's Bundled Payments for Care Initiative (BPCI) ไหนดีที่สุด? นี่เป็นคำถามที่ตอบยากเพราะขึ้นอยู่กับบริบทของตลาดตาม Andrea Ducas, MPH บางชุมชนจะได้รับประโยชน์จากรูปแบบหนึ่ง ในขณะที่บางชุมชนจะไม่ได้รับประโยชน์จากรูปแบบเดียวกัน การเลือกการเปลี่ยนแปลงที่ถูกต้องเป็นเรื่องยาก แต่ Ducas กล่าวว่าการเปลี่ยนแปลงกำลังเกิดขึ้นแล้ว และอนาคตก็ดูสดใส “มีคนจำนวนมากที่ฉลาดและทุ่มเทจริงๆ ที่พยายามสร้างสรรค์สิ่งใหม่ๆ” เธอกล่าว ทั้งผู้ประกันตนและแพทย์ดูเหมือนจะรู้สึกเร่งด่วนเกี่ยวกับสถานการณ์ปัจจุบัน นายจ้างและบุคคลต่าง ๆ สามารถช่วยให้ความก้าวหน้าดำเนินไปได้โดยการหาแผนสุขภาพที่ดีขึ้น บริษัท ประกันภัยเป็นคนเลวหรือไม่? การประกันสุขภาพไม่ใช่สิ่งที่เคยเป็นเมื่อสิบปีก่อน เมื่อผู้ป่วยสามารถคาดหวังให้ครอบคลุมทุกอย่างได้เกือบทั้งหมด บริษัท ประกันภัยเคยครอบคลุมถึงการสอบประจำปีแม้ว่าผู้ป่วยจะไม่ได้รับการหักลดหย่อนก็ตาม ดร.สตีฟ ชโรเดอร์ ศาสตราจารย์พิเศษด้านสุขภาพและการดูแลสุขภาพแห่งมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย ซานฟรานซิสโกกล่าวว่าสถานะค่าชดเชยการประกันในปัจจุบันไม่สามารถตำหนิบริษัทประกันภัยได้ทั้งหมด แพทย์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบางสาขาได้ผลักดันให้หน่วยงานกำหนดราคาได้รับค่าชดเชยสำหรับขั้นตอนต่าง ๆ ที่ยอมรับได้ ซึ่งบริษัทประกันต้องรับมือด้วย ดร. ชโรเดอร์กล่าวว่า “ประเด็นนี้เป็นวัฏจักร นอกจากนี้ บริษัทประกันภัยกำลังทุ่มเงินก้อนโตในแผนที่จะเปลี่ยนจากรูปแบบค่าธรรมเนียมสำหรับบริการที่มีปัญหาแบบเก่า ตัวอย่างเช่น Blue Cross Blue Shield เพิ่งประกาศว่าพวกเขากำลังใช้จ่าย $ 48 พันล้านเหรียญต่อปีใน “มูลค่า- การดูแลตาม” หมายความว่าพวกเขาจะให้รางวัลแก่แพทย์สำหรับยาตามผลลัพธ์โดยใช้แผนงานดังที่อธิบายไว้ข้างต้น “ฉันไม่คิดว่ามีคนเลวจริงๆ” Ducas กล่าว
2011
